Dos nombres para lo mismo, y por qué importa
La palabra que usa la gente es carencia; la que usa la norma es periodo de espera. No es un detalle de estilo: si vas a reclamar algo, conviene nombrarlo como lo nombra la disposición que te da la razón.
Y hay una consecuencia práctica en tu propia póliza: los clausulados suelen decir periodo de espera, así que buscar la palabra carencia en el documento no lleva a ninguna parte.
Para qué existe, según la norma
La disposición es inusualmente explícita sobre su finalidad: los periodos de espera deben tener como único objeto la adecuada selección de riesgos y la eliminación de posibles casos de preexistencia.
Ese «único objeto» no es adorno. Un periodo de espera no está ahí para retrasar pagos ni para desalentar reclamaciones: está para que la aseguradora no acabe cubriendo, con una póliza recién firmada, algo que ya existía antes de firmarla.
Dónde NO puede aplicarse
Aquí está el límite que casi nadie conoce. Las pólizas de gastos médicos no pueden establecer periodos de espera para accidentes o urgencias médicas —según se definan en la póliza— que se compruebe que ocurrieron dentro de la vigencia.
Y la norma dice desde cuándo responde la aseguradora en esos casos: a partir de la fecha de inicio de vigencia o a partir de la fecha de alta del asegurado. Un accidente el primer día está cubierto, aunque la póliza sea de ayer.
La obligación incluye los gastos médicos hospitalarios y los demás que sean necesarios para la recuperación de la salud o del vigor vital del asegurado. No es una cobertura simbólica de urgencias: es la atención completa de ese evento.
Tiene toda la lógica si se recuerda para qué existe la espera: un accidente que ocurrió dentro de la vigencia no puede ser una preexistencia. No hay nada que seleccionar ni que descartar.
La antigüedad se conserva, incluso cambiando de plan
Los periodos de espera que ya corriste no se reinician al renovar: la norma prohíbe modificarlos en perjuicio del asegurado y prohíbe ampliarlos en la renovación.
Y hay un caso que suele sorprender para bien: si cambias de plan dentro de la misma aseguradora, los beneficios ganados por antigüedad no se ven afectados, siempre y cuando el nuevo plan los contemple. Cambiar de plan no es empezar de cero; cambiar de compañía, casi siempre sí.
La espera no es lo mismo que una exclusión
Se confunden todo el tiempo y la diferencia es enorme: la espera es temporal, la exclusión es permanente. Cumplido el plazo, el padecimiento entra a cobertura; una exclusión no entra nunca, por mucho que pase el tiempo.
Y hay una relación explícita entre la espera y la preexistencia: los periodos de espera son el mecanismo previsto para levantar la cláusula de preexistencia. Ésa es su función declarada, y por eso conviene preguntar siempre, cuando llega un rechazo, si lo que aplicaron fue una espera o una exclusión.
También conviene saber que si la aseguradora te aplicó examen médico al contratar, no puede alegar preexistencia respecto de lo que ese tipo de examen no haya diagnosticado. Tuvo la oportunidad de mirar y la usó.
Y cuando el rechazo se apoya en preexistencia, la prueba le toca a ella: sólo puede rechazar cuando cuenta con una declaración previa, un resumen clínico con diagnóstico de médico autorizado, estudios de laboratorio o gabinete, o gastos comprobables de tratamiento anterior al contrato. Si no tiene ninguna de esas cosas, la negativa no se sostiene.
Si aun así no hay acuerdo, existe un arbitraje médico independiente y sin costo para las controversias de preexistencia, y su laudo es vinculante. Es el recurso que menos se usa y el que más veces cambia el resultado, porque saca la discusión del terreno donde la aseguradora es juez y parte.
Qué miramos en tu póliza
Los periodos de espera de tu contrato, uno por uno, y la fecha de alta de cada asegurado. Ese cruce es el que decide si un padecimiento ya entró a cobertura, y es donde más veces aparece una sorpresa: un familiar añadido después cuya cuenta empieza en otra fecha.
También comprobamos que las esperas no se hayan movido de una renovación a otra: la norma prohíbe modificarlas en tu perjuicio y prohíbe ampliarlas al renovar. Si el documento nuevo trae plazos distintos a los del anterior, eso se reclama.
Y si el evento fue un accidente o una urgencia dentro de la vigencia, lo señalamos de inmediato — porque ahí la espera no debería estar aplicándose.
Marco legal
Los periodos de espera deben tener como único objeto la adecuada selección de riesgos y la eliminación de posibles casos de preexistencia, y las pólizas de gastos médicos no podrán establecerlos para accidentes o urgencias médicas ocurridos dentro de la vigencia, debiendo cubrir desde la fecha de inicio de vigencia o de alta
Cuando el asegurado cambie de plan en la misma institución, los beneficios ganados por antigüedad no se verán afectados siempre que el nuevo plan los contemple
Los periodos de espera no podrán ser modificados en perjuicio del asegurado al renovar
Preguntas frecuentes
Lo que se pregunta sobre este término.
¿Qué es el periodo de carencia de un seguro?+
El tiempo que debe transcurrir desde el inicio de tu cobertura para que un padecimiento quede amparado. La norma lo llama periodo de espera y le fija como único objeto la selección de riesgos y eliminar posibles preexistencias.
¿Aplica la carencia si tengo un accidente?+
No. Las pólizas de gastos médicos no pueden establecer periodos de espera para accidentes o urgencias médicas que se compruebe que ocurrieron dentro de la vigencia.
¿Se reinicia la espera cuando renuevo?+
No. Los periodos de espera no pueden modificarse en perjuicio del asegurado ni ampliarse en la renovación: es parte del derecho de antigüedad.
¿Y si cambio de plan con la misma aseguradora?+
Los beneficios ganados por antigüedad no se ven afectados, siempre y cuando el nuevo plan los contemple.
Revisado por Carlos Andrés Torres Ospina, Director de Torres Ospina Consultores. Agente de seguros con cédula B M393241, autorizada ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.