Cómo se calcula, en orden
Los dos descuentos se aplican en secuencia, nunca a la vez. Primero se resta el deducible del gasto cubierto; sobre lo que queda se calcula el porcentaje del coaseguro. Ese porcentaje es tuyo; el resto lo paga la aseguradora.
Con números: un gasto de cien mil pesos, deducible de quince mil y coaseguro de diez por ciento. Se descuentan los quince mil del deducible y quedan ochenta y cinco mil; el diez por ciento de esos ochenta y cinco mil son ocho mil quinientos. Tu parte total es veintitrés mil quinientos y la aseguradora paga setenta y seis mil quinientos.
Es aritmética simple, y aun así casi nadie la hace antes de contratar. La hacemos contigo en la primera cita, con tus números y con un gasto de tu vida real, no con un ejemplo de folleto.
El tope: la cifra que de verdad importa
Un porcentaje sin límite crece con la factura, y en un evento catastrófico la diferencia entre tener tope y no tenerlo es la diferencia entre una cantidad conocida y una abierta.
Por eso la mayoría de las pólizas fijan un tope de coaseguro: la cantidad máxima que pagarás por ese concepto en cada padecimiento cubierto. Ese número es, en la práctica, tu pérdida máxima real — y es el dato que menos gente conoce de su propia póliza.
Un aviso que conviene no saltarse: el tope no siempre aplica a todo. Hay clausulados que listan procedimientos concretos cubiertos con un coaseguro específico y sin aplicar tope. Cuáles son y en qué condiciones está en tus condiciones generales, y es de las cosas que leemos contigo antes de que firmes.
Coaseguro y copago no son lo mismo
El coaseguro es un porcentaje del gasto; el copago es una cantidad fija por un servicio concreto —una consulta, un estudio—. Se parecen en que los dos salen de tu bolsa, y se diferencian en que uno escala con la factura y el otro no.
Una póliza puede traer los dos, ninguno, o sólo uno. Lo que traiga la tuya está en la carátula, con su nombre y su número.
El orden con el deducible lo fija tu póliza, y es obligatorio
La secuencia en que se aplican deducible, franquicia y coaseguro no queda al criterio de quien calcula la cuenta: las pólizas de gastos médicos deben precisarla, en combinación con la suma asegurada, al momento de pagar un siniestro.
Importa porque el orden cambia la cifra. Descontar primero la cantidad fija y calcular el porcentaje sobre lo que queda no da lo mismo que hacerlo al revés, y en una cuenta hospitalaria grande esa diferencia se mide en miles.
Por eso, cuando revisamos una carátula, buscamos esa cláusula antes que ninguna otra. Si no aparece, la póliza está incumpliendo una obligación concreta y conviene reclamarlo dentro de los treinta días que tienes para pedir la rectificación.
Y su fórmula está registrada ante la autoridad
El porcentaje que te cobran no se improvisa en una ventanilla. Antes de que un producto se venda, su nota técnica debe indicar las fórmulas de cálculo o el valor de los deducibles, coaseguros, copagos y franquicias que se aplicarán, y cómo se reflejan en el cálculo de la prima de riesgo.
Eso significa dos cosas útiles para ti. La primera, que ese número forma parte de lo que justifica el precio que pagas: un coaseguro más alto tendría que traducirse en una prima menor. La segunda, que hay un documento donde consta, aunque no sea el que te entregan.
Hay además productos donde la norma directamente lo prohíbe: los Microseguros y los Seguros Masivos no deben establecer pagos de deducibles, copagos o franquicias, salvo que su aplicación se justifique técnicamente al registrar el producto para evitar efectos de anti-selección.
Y una consecuencia que conviene tener presente al comparar dos cotizaciones: si una trae coaseguro con tope y la otra sin él, no son el mismo producto aunque la prima se parezca. El tope es lo que convierte tu exposición en una cantidad conocida, y su ausencia la deja abierta.
Es la segunda perilla de tu prima
Igual que el deducible, el coaseguro mueve el costo de tu seguro: aceptar un porcentaje más alto abarata la prima. Y aplica la misma pregunta incómoda, sólo que aquí se hace sobre el tope, no sobre el porcentaje.
Porque el porcentaje suena abstracto y el tope no. Preguntarte si puedes pagar el diez por ciento de algo que no ha pasado es difícil; preguntarte si tienes disponible la cantidad exacta de tu tope es una conversación concreta, y es la que sirve.
Marco legal
Las pólizas de gastos médicos deberán precisar la secuencia en la que se aplicará el deducible, la franquicia y el coaseguro, en combinación con la suma asegurada, al momento de pagar un siniestro
La póliza debe contener el monto de la garantía y la cuota o prima del seguro
Cuánto pasa en México
En 2020 el índice de siniestralidad de las nueve instituciones más grandes del ramo de gastos médicos se ubicó entre 54.1% y 67.5%
Preguntas frecuentes
Lo que se pregunta sobre este término.
¿Cómo se calcula el coaseguro?+
Primero se descuenta el deducible del gasto cubierto y sobre el resto se aplica el porcentaje. Ese porcentaje es tu parte, hasta el tope máximo que fije tu póliza.
¿Qué pasa si mi coaseguro no tiene tope?+
Que tu parte crece proporcionalmente con la factura, sin límite superior. En un evento catastrófico es la diferencia entre una cantidad conocida y una abierta. Si tu carátula no menciona tope, mándanosla y lo verificamos.
¿Siempre pago el coaseguro?+
Aplica sobre los gastos cubiertos después del deducible, con las excepciones que fije tu contrato: hay coberturas que expresamente no lo aplican y procedimientos que lo aplican sin tope.
¿Es lo mismo coaseguro que copago?+
No. El coaseguro es un porcentaje del gasto; el copago es una cantidad fija por un servicio concreto. Tu póliza puede traer los dos, uno o ninguno.
Revisado por Carlos Andrés Torres Ospina, Director de Torres Ospina Consultores. Agente de seguros con cédula B M393241, autorizada ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.