Qué gobierna, y qué no
La carátula identifica el contrato; las condiciones generales lo gobiernan. Cuando hay diferencia entre lo que dice una y lo que dicen las otras, el alcance de la cobertura sale del texto completo.
Ahí viven las tres cosas que la carátula no trae: las exclusiones, los plazos y los procedimientos. Ninguna de las tres es letra chica decorativa — las tres deciden si te pagan.
Y ahí vive también la definición de cada palabra que el contrato usa. «Accidente», «preexistencia», «pérdida total» significan lo que las condiciones digan que significan, no lo que significan en la calle.
La ley exige que se puedan leer
Hay una regla poco conocida y muy útil. Para que puedan surtir efectos probatorios contra el asegurado, la póliza y todos los documentos de la contratación deben estar escritos o impresos en caracteres fácilmente legibles.
La enumeración de la ley es amplia y alcanza a las cláusulas adicionales, los certificados individuales de seguro de grupo, las notas de cobertura, las solicitudes y los formularios de oferta.
Dicho al revés: un texto que no se puede leer difícilmente se puede oponer a quien lo firmó.
Cuándo la duda se resuelve a favor de quien no redactó
En los contratos de adhesión —los que una parte redacta y la otra sólo firma—, cuando exista duda sobre la interpretación de una cláusula, el juez resuelve tomando en cuenta el dictamen que solicite a la Condusef.
Y si la interpretación involucra aspectos técnico-actuariales, la Condusef puede pedir opinión a la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.
Es un contrapeso real: la parte que redactó el contrato no es la que decide qué significa cuando hay ambigüedad.
Las tres partes que hay que leer, y en qué orden
Primero las exclusiones. Es el capítulo que contesta «¿esto está cubierto?» más rápido que ningún otro, porque enumera lo que no. El criterio legal ayuda: una exclusión vale cuando el contrato la establece de una manera precisa.
Segundo, las obligaciones en caso de siniestro. Ahí están los plazos de aviso, los documentos exigibles y lo que no puedes hacer antes de que la aseguradora documente el daño.
Tercero, la forma de determinar la indemnización: si aplica regla proporcional, si hay valor convenido, cómo opera el deducible. Esa sección explica por qué el pago fue el que fue.
Cuánto pasa en México
El 37% de las reclamaciones contra las principales aseguradoras se originó por negativas en el pago de la indemnización, y otro 40% por el monto pagado, los tiempos y la calidad de la reparación.
Esas dos cifras describen conversaciones que casi siempre se resuelven abriendo el mismo documento: qué excluye, qué plazo fija, cómo determina el monto.
Quien conoce sus condiciones antes del siniestro discute con la cláusula en la mano. Quien no, discute con su recuerdo de lo que le dijeron al venderle.
Cómo las leemos con nuestros clientes
Marcamos las exclusiones que aplican a su caso concreto y descartamos las que no, para que el documento pase de cincuenta páginas a media hoja útil.
Traducimos los plazos a acciones con fecha: qué hay que hacer, en cuántos días y con qué acuse.
Y dejamos por escrito la forma de determinar la indemnización, con un ejemplo numérico del siniestro más probable para ese bien o esa persona.
Marco legal
Para que puedan surtir efectos probatorios contra el asegurado, será indispensable que estén escritos o impresos en caracteres fácilmente legibles tanto la póliza como los documentos que contengan cláusulas adicionales, los certificados individuales de seguro de grupo, las notas de cobertura, las solicitudes de seguro, los formularios de ofertas y en general todos los documentos usados en la contratación del seguro
Tratándose de los contratos de seguro de adhesión, cuando exista duda sobre la interpretación de una cláusula el juez resolverá el sentido en que debe interpretarse tomando en cuenta el dictamen que al efecto solicite a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, la cual podrá solicitar opinión a la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas en aspectos técnico-actuariales
La empresa aseguradora responderá de todos los acontecimientos que presenten el carácter del riesgo cuyas consecuencias se hayan asegurado, a menos que el contrato excluya de una manera precisa determinados acontecimientos
Cuánto pasa en México
El 37% de las reclamaciones contra las principales aseguradoras se originó por negativas en el pago de la indemnización, y otro 40% por el monto pagado, los tiempos de pago y la calidad de la reparación
Preguntas frecuentes
Lo que se pregunta sobre este término.
¿Qué son las condiciones generales de un seguro?+
El texto completo del contrato: qué ampara, qué excluye, qué obligaciones tienen las partes y cómo se determina la indemnización.
¿Mandan sobre la carátula?+
La carátula identifica el contrato y las condiciones lo gobiernan. El alcance de la cobertura sale del texto completo.
¿La ley exige que sean legibles?+
Sí. Para surtir efectos probatorios contra el asegurado, la póliza y los documentos de la contratación deben estar escritos o impresos en caracteres fácilmente legibles.
¿Quién decide si una cláusula es ambigua?+
En contratos de adhesión, cuando hay duda sobre la interpretación de una cláusula, el juez resuelve tomando en cuenta el dictamen que solicite a la Condusef.
¿Por dónde empiezo a leerlas?+
Por las exclusiones, después por las obligaciones en caso de siniestro y sus plazos, y al final por la forma de determinar la indemnización.
Revisado por Carlos Andrés Torres Ospina, Director de Torres Ospina Consultores. Agente de seguros con cédula B M393241, autorizada ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.