Los tres topes, y el que llegue primero manda
La norma describe el mecanismo con claridad: la aseguradora debe cubrir los siniestros ocurridos dentro de la vigencia hasta que suceda lo primero de tres cosas.
Que se agote la suma asegurada. Que se agote el monto de los gastos correspondientes al periodo de vigencia y al periodo de beneficio. O que el asegurado recupere su estado de salud.
La estructura importa más que cada tope por separado: no son condiciones acumulativas sino alternativas. Basta que una se cumpla para que la obligación termine, aunque las otras dos estén lejos.
El tope que sorprende es el segundo
La suma asegurada la conoce todo el mundo. La recuperación del estado de salud tiene sentido intuitivo. El que casi nadie tiene presente es el periodo de beneficio.
Es el plazo durante el cual una póliza sigue cubriendo los gastos de un padecimiento que empezó dentro de la vigencia, incluso después de que la vigencia termine.
Y es exactamente lo que decide un tratamiento largo. Un padecimiento que requiere dos años de seguimiento no se resuelve con una suma alta si el periodo de beneficio es corto.
Qué preguntar al cotizar, y en qué orden
La pregunta que casi nadie hace y que separa una cotización seria de una lista de precios: cuánto dura el periodo de beneficio de este producto.
Después, si la suma asegurada aplica por evento, por padecimiento o por vigencia, porque las tres formas existen y no significan lo mismo. Por evento, cada siniestro tiene su propio techo; por vigencia, todos comparten uno.
Y por último, cómo se reinstala esa suma al renovar, si es que se reinstala. Son tres preguntas y las tres tienen respuesta escrita en el clausulado.
Cómo se ve esto en un caso real
Un padecimiento diagnosticado en el último trimestre de la vigencia es el escenario donde los tres topes se cruzan a la vez, y donde la gente descubre cuál tenía más cerca.
Si la póliza se renueva, la continuidad depende de la antigüedad y de las condiciones del plan. Si no se renueva, lo que queda es el periodo de beneficio — y ahí su duración deja de ser un dato técnico.
Por eso la peor decisión posible es dejar de renovar en medio de un tratamiento sin haber leído antes esa cláusula.
Una protección que conviene conocer
La misma norma prohíbe algo que aparece más de lo que debería: la aseguradora no puede establecer cláusulas que limiten de forma alguna el pago de los siniestros por el hecho de que el asegurado cuente con otras pólizas para cubrir ese riesgo.
Es decir, tener dos coberturas no puede usarse en tu contra para recortar lo que una de ellas debe pagar.
Conviene tenerlo presente cuando alguien tiene seguro del trabajo y uno propio, que es una combinación frecuente y una de las mejores decisiones que se pueden tomar en esta materia.
Lo que la norma no fija, y por eso hay que leer el contrato
La regulación establece el marco —los tres topes y su orden— pero no los números. La duración del periodo de beneficio, la forma de la suma y las condiciones de reinstalación viven en el clausulado.
No hay, entonces, un valor típico que se pueda citar con honestidad. Lo que sí se puede es decir exactamente dónde buscar, y esa es media respuesta.
En una comparación entre dos productos, esos datos pesan más que una diferencia de prima. Y son justamente los que no aparecen en las tablas comerciales.
Cuidado con confundir dos cosas que suenan igual
«Periodo de vigencia» y «periodo de beneficio» se parecen y no son lo mismo. El primero es el tiempo durante el cual la póliza está en pie. El segundo es cuánto sigue cubriendo un padecimiento que ya empezó, aunque la póliza deje de estarlo.
Mezclarlos lleva a dos errores contrarios y los dos caros: creer que al terminar la vigencia se acaba todo, o creer que un padecimiento en curso está cubierto indefinidamente.
La forma rápida de no equivocarse es preguntar por fechas concretas en lugar de por conceptos: hasta qué día está vigente mi póliza, y hasta qué día cubriría un padecimiento que empezó ayer.
Cómo lo comparamos nosotros
Ponemos los tres topes lado a lado para cada opción, no sólo la suma asegurada. Es una tabla que toma diez minutos armar y que cambia decisiones.
Preguntamos por escrito la duración del periodo de beneficio, porque es el dato que más se contesta de memoria y peor.
Y cuando alguien ya está en tratamiento, revisamos antes que nada dónde está cada tope hoy. Saber cuál está más cerca es lo que permite planear en vez de reaccionar.
Marco legal
La aseguradora debe cubrir los siniestros ocurridos dentro de la vigencia hasta lo que ocurra primero: el agotamiento de la suma asegurada, el monto de los gastos del periodo de vigencia y de beneficio, o la recuperación del estado de salud
No podrán establecerse cláusulas que limiten de forma alguna el pago de los siniestros por el hecho de que el asegurado cuente con otras pólizas para la cobertura de ese riesgo
Cuánto pasa en México
El monto de siniestros de los tumores en los seguros colectivos de gastos médicos de 2020 llegó a 5.28 mil millones de pesos, 15.7% del total del ramo y la cifra más alta de todas las causas
Preguntas frecuentes
Lo que se pregunta sobre este término.
¿Hasta cuándo paga mi seguro de gastos médicos?+
Hasta lo que ocurra primero: que se agote la suma asegurada, que se agote el monto de los gastos del periodo de vigencia y de beneficio, o que recuperes tu estado de salud.
¿Qué es el periodo de beneficio?+
El plazo durante el cual la póliza sigue cubriendo un padecimiento que empezó dentro de la vigencia, incluso después de que ésta termine. Su duración está en el clausulado.
¿Tener dos seguros puede reducir lo que me pagan?+
No. La norma prohíbe cláusulas que limiten de forma alguna el pago de los siniestros por el hecho de contar con otras pólizas para ese riesgo.
¿La suma aplica por evento o por año?+
Depende del producto: existen las dos formas y no significan lo mismo. Hay que verificarlo en el clausulado antes de comparar precios.
Revisado por Carlos Andrés Torres Ospina, Director de Torres Ospina Consultores. Agente de seguros con cédula B M393241, autorizada ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.