Primero me atiendo y luego, con calma, aviso
Atenderte primero está bien y en una urgencia es lo único que importa. Avisar «con calma» no. El plazo del aviso corre desde que tienes conocimiento del siniestro y del derecho a tu favor, y omitirlo tiene consecuencias escritas en la ley. Un mensaje al asesor o una llamada al número de asistencia desde el hospital cuesta dos minutos y cierra ese frente. Lo demás —papeles, facturas, informes— sí puede esperar a que estés en condiciones.
El aviso y la reclamación no son lo mismo
Avisar es notificar que ocurrió. Reclamar es entregar los documentos que permiten conocer el fundamento de lo que pides. La ley les da plazos distintos y consecuencias distintas: el aviso tiene cinco días salvo que el contrato diga otra cosa, y el pago vence treinta días después de la entrega del expediente. Confundirlos hace que la gente crea que el reloj del pago arrancó con la llamada, cuando arrancó semanas después.
Los tres relojes, y ninguno arranca el mismo día
El primero es el del aviso. La ley te da un plazo máximo de cinco días, salvo que tu contrato estipule otra cosa, contados desde que tienes conocimiento del siniestro y del derecho constituido a tu favor. Y pide que sea por escrito si en el contrato no se estipula algo distinto.
El segundo es el del pago. El crédito que resulta del contrato vence treinta días después de la fecha en que la aseguradora recibió los documentos e informaciones que le permiten conocer el fundamento de la reclamación. Ojo con lo que eso significa: no cuenta desde tu llamada, ni desde tu primera factura suelta. Cuenta desde el expediente.
El tercero es el de la prescripción, y es el único que no se detiene solo. Corre por debajo de todo lo demás y sólo se interrumpe o suspende con actos formales. Mientras los otros dos avanzan a la vista, éste avanza en silencio.
Qué hacer en las primeras horas
Lo primero es atenderte. Ninguna gestión justifica retrasar una atención médica, y menos en una urgencia.
Lo segundo es avisar, aunque sea desde el hospital y aunque no tengas los datos completos. Un aviso temprano abre el expediente y evita después una discusión sobre si se avisó o no.
Y lo tercero es preguntar por el pago directo antes de firmar el ingreso. Si el hospital está en la red de tu aseguradora y el trámite procede, no vas a tener que adelantar el monto principal. Ese trámite se resuelve con una llamada y cambia por completo tu flujo de dinero esa semana.
Pago directo o reembolso: la pregunta que decide tu liquidez
Con pago directo, la aseguradora liquida al hospital y tú aportas lo que te corresponda —deducible, coaseguro y lo que quede fuera de cobertura—.
Con reembolso, tú pagas y la compañía te restituye después contra comprobantes. La cobertura es la misma; lo que cambia es quién adelanta el dinero y cuánto tiempo pasa hasta que la cuenta queda cerrada.
En un evento programado, esa pregunta se hace antes, por escrito, y se confirma qué proveedores están dentro. En una urgencia se atiende primero y se ordena el papeleo después: para eso sirve conocer las reglas de antemano.
El expediente: qué entregar y por qué junto
Reclamar es un acto de entrega, no de convencimiento. No se gana explicando mejor, se gana documentando mejor.
Lo que suele hacer falta: el informe médico con el diagnóstico, la fecha y el tratamiento indicado; los estudios que sostienen ese diagnóstico, con su interpretación; las facturas con desglose por concepto y datos fiscales correctos; la identificación del asegurado, más el documento que acredite a quien reclama si no es él; y el aviso del siniestro con su acuse.
Se entrega completo y de una sola vez. Cuando el expediente llega en pedazos, cada entrega parcial invita a discutir cuál fue la que contó, y esa discusión siempre la gana quien no tiene prisa.
El acuse es el documento más importante de todo el trámite
Suena exagerado y no lo es. La fecha de entrega es la que hace vencer la obligación de pago, así que sin acuse no hay forma de contar treinta días sin depender de la memoria de nadie.
Un correo a la dirección oficial con confirmación, un sello en la copia, un folio del portal: cualquiera sirve. Lo que no sirve es dejar documentos en ventanilla sin constancia o mandarlos por un chat personal.
Y si después de la entrega completa te piden un documento más, mándalo por el mismo canal dejando por escrito que la entrega original ya estaba cerrada. Así el papel nuevo no se convierte, sin querer, en la fecha desde la que cuentan el plazo.
Cuando el plazo se vence
Vencido el plazo, el retraso deja de ser gratis. La ley prevé una indemnización por mora que se calcula en unidades de inversión más un interés por encima del costo de captación, es irrenunciable, y el juez debe condenarla aunque no se demande.
Antes de llegar ahí hay dos caminos internos que suelen resolver: la Unidad Especializada de la propia aseguradora y la reclamación ante Condusef. El segundo tiene un efecto que conviene conocer: por su sola presentación interrumpe la prescripción de las acciones legales hasta que el procedimiento concluya.
Lo que hacemos nosotros cuando alguien usa su póliza
Damos el aviso el mismo día y guardamos el acuse. Después armamos el expediente completo antes de entregarlo, para que el plazo arranque cuanto antes y no se reinicie con pedidos sucesivos de documentos que pudieron pedirse juntos.
Confirmamos por escrito si opera el pago directo y con qué proveedores. Es una gestión de un día que evita adelantar decenas de miles de pesos.
Y llevamos la cuenta de los días. Cuando el plazo se cumple, lo que ponemos sobre la mesa no es una queja: son las fechas, que es lo único que no admite dos versiones.
Marco legal
El asegurado o el beneficiario deben avisar el siniestro tan pronto tengan conocimiento de él y del derecho constituido a su favor, con un plazo máximo de cinco días, por escrito si en el contrato no se estipula otra cosa
El crédito que resulta del contrato vence treinta días después de la fecha en que la aseguradora recibió los documentos e informaciones que le permiten conocer el fundamento de la reclamación
Es nula la cláusula que condiciona el pago a un reconocimiento previo de la validez del siniestro por la aseguradora
La falta de pago oportuno de las sumas aseguradas obliga a la institución a pagar una indemnización por mora en unidades de inversión más un interés a 1.25 veces el costo de captación, irrenunciable y que el juez debe condenar aunque no se demande
La reclamación presentada ante la Comisión Nacional interrumpe, por su sola presentación, la prescripción de las acciones legales hasta que concluya el procedimiento
Cuando la institución opte por cubrir la indemnización debe hacerlo del conocimiento expreso del asegurado, quien podrá elegir el pago de los daños o el pago directo al proveedor que seleccione dentro de los convenidos
Cuánto pasa en México
En los seguros colectivos de 2020 la primera causa de siniestros por número fueron las enfermedades del sistema digestivo, con 17.0% del total, por delante de los tumores con 10.4% y de los traumatismos y otras causas externas con 10.3%
Preguntas frecuentes
Lo que se pregunta alrededor de ésta.
¿Cuánto tiempo tengo para avisar un siniestro?+
Un plazo máximo de cinco días desde que tienes conocimiento del siniestro y del derecho a tu favor, salvo que tu contrato estipule otra cosa, y por escrito si el contrato no dice algo distinto.
¿Desde cuándo cuentan los treinta días para que me paguen?+
Desde la fecha en que la aseguradora recibió los documentos e informaciones que le permiten conocer el fundamento de la reclamación.
¿Qué pasa si no aviso a tiempo?+
El aviso es una obligación con plazo legal. Omitirlo tiene consecuencias previstas en la ley, y en la práctica abre una discusión que no existiría con un mensaje enviado el mismo día.
¿Me conviene pago directo o reembolso?+
La cobertura es la misma; cambia quién adelanta el dinero. El pago directo evita descapitalizarse y conviene casi siempre que exista y el proveedor esté dentro de la red.
¿Qué hago si pasan los treinta días y no me pagan?+
Existe una indemnización por mora prevista en la ley, irrenunciable y que el juez debe condenar aunque no se demande. Antes conviene agotar la Unidad Especializada de la aseguradora o presentar la reclamación ante Condusef.
Revisado por Carlos Andrés Torres Ospina, Director de Torres Ospina Consultores. Agente de seguros con cédula B M393241, autorizada ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.