¿Cuánto cuesta un seguro de gastos médicos mayores familiar?

Una póliza familiar cotiza a cada persona por su edad y su perfil, y después suma. Por eso el mismo plan cuesta cosas muy distintas en dos familias de cuatro: no es el número de integrantes, son las edades. Y por eso mover a una sola persona de plan —o sacarla— puede cambiar el total más de lo que cualquiera espera.

Una prima de seguro no la fija un vendedor: sale de una nota técnica que la institución registra, y la regulación dice qué debe contener. Entre otras cosas, las fórmulas de cálculo o el valor de los deducibles, coaseguros, copagos y franquicias, y la forma en que se reflejan en el cálculo de la prima de riesgo.

Y en gastos médicos individuales la norma es aún más específica sobre la estructura: el producto debe diseñarse por cada edad del asegurado, de manera que el valor de la frecuencia y los costos promedio se actualicen gradualmente por cada año de edad.

Esa frase explica por qué no hay un precio familiar único. La póliza no le pone precio a «una familia»: le pone precio a cada persona y suma.

Las edades son la primera y la que más pesa, y es también la única que no se puede negociar. Dos familias de cuatro con quince años de diferencia entre sus adultos cotizan en mundos distintos.

La suma asegurada es la segunda. Subirla mueve el precio, pero suele mover menos de lo que la gente teme: es lo último que conviene recortar, porque es lo que resuelve el evento grande.

El deducible es la tercera y la de mejor rendimiento. Es una cantidad fija por siniestro, así que subirla baja la prima todos los años a cambio de un desembolso que sólo ocurre el año en que hay siniestro.

El coaseguro y su tope son la cuarta. Un coaseguro alto sin tope puede salir muy caro en una hospitalización compleja, así que la comparación honesta se hace mirando el tope, no el porcentaje.

La red hospitalaria es la quinta. Un nivel hospitalario más alto cuesta más, y es la variable donde más gente paga por algo que no va a usar — o ahorra en lo único que sí iba a usar.

Antes de decidir por precio conviene saber cómo se comporta ese precio con los años, y la regulación llegó al extremo de dictar el texto exacto que debe aparecer en la carátula de las pólizas individuales de gastos médicos.

Dice que a partir de que el asegurado alcance una edad avanzada, las primas tendrán incrementos anuales que pueden ser cada vez más elevados, porque la frecuencia y el monto de las reclamaciones de personas de esas edades se incrementa de forma importante. Y advierte que a partir de esas edades el pago de primas podría representar un esfuerzo financiero importante.

Que la norma haya redactado esa advertencia palabra por palabra dice bastante sobre lo que hay que planear. La pregunta al contratar no es sólo si puedes pagarlo hoy, sino si el plan sigue siendo sostenible cuando esa curva se empine.

Aquí sí hay números oficiales, y explican más que un precio suelto. La Comisión Nacional de Seguros y Fianzas publica la estadística del ramo, y el dato que más dice es el índice de siniestralidad: la proporción de cada peso de prima que se va en pagar siniestros.

En 2020, las nueve compañías más grandes del ramo se movían entre el 54% y el 68%. Eso significa que de cada cien pesos de prima, entre cincuenta y cuatro y sesenta y ocho salen de vuelta en forma de hospitalizaciones y tratamientos pagados.

El resto no es ganancia: paga la operación, la red, las reservas que la ley exige mantener y el reaseguro. Verlo así ordena la conversación sobre el precio — una prima no es una cuota de membresía, es la parte que te toca de un gasto colectivo que se reparte entre todos los asegurados.

Y el ramo entero movió 94 mil millones de pesos en 2020, creciendo desde los 69.2 mil millones de 2017. No es un mercado pequeño ni marginal: es el 15.8% de todo lo que el sector asegurador emite en México.

La misma estadística dice qué paga. En los seguros colectivos de 2020, lo que más siniestros produjo fueron las enfermedades del sistema digestivo (17.0%), seguidas de los tumores (10.4%) y los traumatismos (10.3%).

Pero por monto el orden cambia, y ahí está la lección para tu suma asegurada: los tumores se llevaron el 15.7% del dinero —5.28 mil millones de pesos—, por delante del sistema digestivo (12.0%) y del osteomuscular (11.5%).

Traducido a una decisión: lo que más ocurre no es lo que más cuesta. La suma asegurada no se elige pensando en la apendicitis, se elige pensando en el tratamiento oncológico. Es exactamente el evento para el que existe el producto.

Porque una cosa es la estadística del ramo y otra una tarifa. La CNSF publica agregados —primas totales, siniestralidad, causas— pero no tablas de primas por edad ni por familia: eso vive en la nota técnica registrada de cada producto, que no es pública.

Un rango escrito en una página se vuelve la expectativa con la que alguien llega a una cita, y después la conversación se dedica a explicar por qué su caso no cabe ahí. Eso no ayuda a nadie.

Lo que sí podemos hacer, y hacemos en una llamada, es cotizar con las edades reales de tu familia en varias compañías y poner las cuatro variables comparables lado a lado.

No hay respuesta única y depende de números concretos. Con hijos pequeños y dos adultos jóvenes, la estructura familiar suele salir mejor. Con un solo hijo, o con edades muy dispares entre los adultos, a veces conviene separar.

Lo constante es que la comparación se hace con las dos cotizaciones enfrente, no con una regla general. Es una cuenta de diez minutos y muchas veces sorprende en la dirección contraria a la que la gente esperaba.

Y hay un efecto que conviene anticipar: en una póliza familiar, el deducible suele aplicar por persona y por evento, no una vez al año para todos. Eso cambia el cálculo de cuánto pondrías de tu bolsa en un mal año.

Las edades de todos los que van a entrar, y si alguno cruza pronto un umbral de tarifa. Los antecedentes médicos que haya que declarar, porque pueden cambiar la aceptación y no sólo el precio. Y los tres hospitales que esa familia usaría de verdad, para elegir red y no pagar por una lista que nadie va a pisar.

Con eso cotizamos en varias compañías y entregamos la comparación completa: suma, deducible, coaseguro con su tope y red, con el precio al lado.

Nuestro trabajo en esa mesa no es empujarte al plan más caro ni al más barato. Es que entiendas qué compras con cada peso de diferencia.