Por qué el orden de aplicación decide la cifra final
Deducible, franquicia y coaseguro pueden convivir en el mismo siniestro, y el resultado cambia según cuál se aplique primero. No es un detalle contable: es dinero.
La norma no deja ese orden al azar. Obliga a que las pólizas de gastos médicos precisen la secuencia en que se aplicará el deducible, la franquicia y el coaseguro, en combinación con la suma asegurada, al momento de pagar un siniestro.
Así que ese dato tiene que estar escrito en tu contrato. Si no lo encuentras, es motivo suficiente para preguntarlo por escrito antes de firmar.
Lo que la norma NO fija, y conviene decirlo
La regulación exige transparencia sobre la secuencia; no fija cuánto puede valer un coaseguro ni obliga a que exista un tope.
El tope, cuando existe, es una condición del producto. Por eso no hay un porcentaje ni una cifra típica que se pueda citar con honestidad en una página como ésta.
Lo que sí es general: la nota técnica del producto debe indicar las fórmulas de cálculo o el valor de deducibles, coaseguros, copagos y franquicias, y cómo se reflejan en la prima de riesgo. Es decir, ese número existe documentado en algún lugar y se puede pedir.
Qué preguntar, con la carátula enfrente
Cuatro preguntas ordenan toda la conversación y se contestan mirando el documento.
- Cuál es el porcentaje de coaseguro y sobre qué base se calcula.
- Si existe tope y de cuánto es, por evento o por vigencia.
- En qué secuencia se aplican deducible, franquicia y coaseguro.
- Si el coaseguro cambia cuando la atención ocurre fuera de la red, que es donde más sube sin que nadie lo advierta.
El tope es lo que convierte un porcentaje en una cifra
Un coaseguro del diez por ciento suena inofensivo hasta que se aplica sobre una hospitalización compleja. Sobre una cuenta grande, ese diez por ciento es una cantidad que hay que tener disponible.
El tope corta esa cuenta: por alto que sea el gasto, tu aportación por ese concepto no pasa de cierta cifra.
De ahí que comparar dos pólizas mirando sólo el porcentaje sea comparar mal. Un coaseguro más alto con tope bajo puede protegerte mejor que uno bajo sin tope.
Dónde suele esconderse la sorpresa
En la diferencia entre dentro y fuera de la red. Muchos productos aplican un coaseguro mayor cuando la atención ocurre fuera, y a veces el tope no aplica en ese supuesto.
También en la base de cálculo: no siempre es sobre el total de la cuenta. Puede calcularse sobre el monto reconocido por el tabulador, lo que cambia el resultado cuando hay diferencial.
Y en la vigencia del tope: por evento o por año. Con dos hospitalizaciones en el mismo año, esa distinción se vuelve la cifra más importante de la póliza.
Cuándo conviene un coaseguro más alto
Cuando el ahorro en prima es real y tienes con qué cubrir el tope sin descomponer tus finanzas. Ese es el cálculo, y es personal.
La forma honesta de hacerlo es comparar el ahorro anual contra el tope: si el ahorro de tres años no alcanza para cubrir el tope una vez, el ahorro no es tal.
Y conviene hacerlo con el peor escenario, no con el promedio. Un seguro existe para el evento raro y caro; es ahí donde estas cifras se miden.
El tope y la suma asegurada no se sustituyen
Son dos límites que trabajan en direcciones contrarias y por eso conviene no mezclarlos. La suma asegurada limita lo que paga la compañía; el tope de coaseguro limita lo que pagas tú.
Una póliza puede tener suma generosa y ningún tope, y entonces tu aportación crece con la cuenta. Al revés también ocurre: suma modesta con tope bajo protege mejor tu bolsillo, aunque cubra menos en total.
Cuál conviene depende de qué te preocupa más: quedarte corto de cobertura o quedarte sin liquidez. Son dos miedos distintos y cada uno se resuelve con una palanca distinta.
Cómo lo comparamos nosotros
Ponemos deducible, coaseguro, tope y secuencia de aplicación en una sola tabla, junto con la suma y la red. Son los números que de verdad deciden qué pagarías.
Simulamos una hospitalización realista para el perfil de esa persona y calculamos lo que saldría de su bolsa en cada opción. Una cuenta concreta convence más que una explicación.
Y verificamos que la secuencia esté escrita en el contrato. Es una obligación de la norma y, cuando falta, es la primera pregunta que hacemos por escrito.
Marco legal
Las pólizas de los productos de seguros de gastos médicos deben precisar, en su caso, la secuencia en la que se aplicará el deducible, franquicia y coaseguro, en combinación con la suma asegurada, al momento de pagar un siniestro
La nota técnica debe indicar las fórmulas de cálculo o el valor de los deducibles, coaseguros, copagos o franquicias que se aplicarán, así como la forma en que se reflejarán en el cálculo de la prima de riesgo
Cuánto pasa en México
Los tumores generaron 5.28 mil millones de pesos de siniestros en los seguros colectivos de gastos médicos de 2020, el 15.7% del monto total del ramo y la cifra más alta de todas las causas
Preguntas frecuentes
Lo que se pregunta sobre este término.
¿Qué es el tope de coaseguro?+
El límite máximo que aportas por concepto de coaseguro en un siniestro. Es una condición contractual: la norma no obliga a que exista.
¿En qué orden se aplican deducible y coaseguro?+
En el que precise tu póliza: la norma obliga a que las pólizas de gastos médicos indiquen esa secuencia junto con la franquicia y en combinación con la suma asegurada.
¿Dónde está el valor exacto de mi coaseguro?+
En tu carátula y condiciones generales. La nota técnica del producto debe indicar las fórmulas de cálculo o el valor de deducibles, coaseguros, copagos y franquicias.
¿El tope aplica por evento o por año?+
Depende del producto, y es una de las diferencias que más pesan si hay dos hospitalizaciones en la misma vigencia.
Revisado por Carlos Andrés Torres Ospina, Director de Torres Ospina Consultores. Agente de seguros con cédula B M393241, autorizada ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.